2017年01月31日重要

　当院に入院中の患者様の胃管（※1）に、誤って別の患者様の内服薬を注入する事故が発生しました。患者様は重篤な病状にあり治療中でした。薬剤の取り違え注入事故（以下、今回の事故といいます。）があり、その翌日にお亡くなりになりました。
この度、ご家族のご同意をいただきましたので、ここに公表致します。

1．誤注入の経緯について

　患者A様は、多臓器の障害があり、予断を許さない全身状態で入院治療中でした。点滴と人工呼吸器管理が必要で、内服薬は胃管から、カテーテルチップ型注入器具（※2）（以下、注入器具といいます。）を用いて注入していました。
平成27年、看護師Cが、薬剤注入の準備のため、患者A様の内服薬（散薬）をノートパソコンの内服薬指示画面で確認し、溶解して注入器具に調製しました。患者A様の氏名を記した後、患者A様の内服薬準備用ケース（以下、内服薬ケースといいます）に入れて作業台の上に置きました。注入の時間となり、患者A様の内服薬ケースを取り上げましたが、他の患者様の処置や病棟にかかってきた電話への対応のために作業を中断しました。この時、別の患者B様の内服薬ケースの近くに患者A様の内服薬ケースを置いてしまいました。患者B様の散薬は別の看護師が調製し、その注入器具には患者氏名が記されていませんでした。
看護師Cは、作業の再開時に、誤って患者B様の内服薬ケースを取り上げ、患者A様の病室に向かいました。患者A様は、感染症のため個室に入院中であったため、ノートパソコンによる内服薬指示確認を病室前で行いました。その際、別の看護師が用意した内服液の注入器具については、指示と注入器具の氏名を照合確認しましたが、自分で調製したつもりでいた散薬の注入器具（取り違えたもの）については確認しませんでした。さらにベッドサイドでも氏名の確認を行わないまま薬剤を注入したため、誤注入となってしまいました。

2．薬剤の誤注入が病状に与えた影響と再発防止について

　事故発生後、直ちに病院長が外部委員を含む事故調査委員会を設置し、薬剤の誤注入が患者A様のご病状に与えた影響、及び事故原因の分析と再発防止対策を検討しました。
誤注入の後、時間的な経過で無尿、血圧低下が起きたことから、今回の薬剤の誤注入が、患者A様がお亡くなりになったことに関して、何らかの影響を与えた可能性があると考えられました。一方で、血圧低下は誤注入前からしばしば認められていたという経過もあるため、患者A様がお亡くなりになったことにどの程度の影響を及ぼしたかという点についての医学的な判断は困難でした。
しかし、影響の程度のいかんにかかわらず、薬剤の取り違えによる誤注入という今回の事故は極めて重大であり、病院として深く反省しなければならないという認識に立ち、速やかに再発防止に着手しました。
今回の事故の直接的原因は、業務中断後の作業再開時に内服薬ケースを取り違えたことですが、誤注入を防げなかったことは、内服薬の準備や注入時に行うべき院内のルールが徹底できていなかったことに加え、内服薬管理や看護師の業務環境などの診療業務上のシステムに要因があったという事故調査委員会の指摘を真摯に受け止め、組織として改善に取り組みました。具体的には、内服薬に関するルール（注入器具への記名、薬剤注入直前の本人確認用バンドでの患者確認など）の周知徹底、内服薬の管理環境の整備(内服薬ケースの患者氏名の視認性の向上など)、看護師の業務負担の軽減（看護師の増員、看護師が病棟で調製する薬包数を減らすための多職種（※3）での検討、処方に複数の薬剤がある場合に薬剤部で予め服用時点ごとに１つの袋にまとめることの推進など）を実施しました。また、重大事故発生時の連絡体制や職業倫理に関する職員教育を、研修会やe-learning（※4）により実施すると共に、内服薬（散薬）のバーコード管理システム（※5）を導入することとし、そのための医療情報システムの仕様書策定を行いました。内服薬に関するルールや緊急時の連絡体制などの職員教育については、今後も継続的に実施して参ります。

3．病院長のコメント

　まず、お亡くなりになった患者様のご冥福をお祈り致しますと共に、今回の事故により多大なご迷惑、ご心労をおかけした患者様とご家族に深くお詫び申し上げます。事故調査委員会の指摘事項を真摯に受け止め、病院全体で改善の取り組みを今後も続けて参ります。

付記
ご家族のご意向で、疾患名や発生月日、診療科等を含めここに記載した以上の詳細は公表致しません。

補注
用語の説明は以下の通りです。

※1　栄養や薬剤などを胃に届けるため、鼻から挿入して先端を胃の中に留置する管のことです。
※2　胃管から薬剤を手動で注入する際に使用する、注射筒に類似した形態の器具のことです。注射針を付けたり点滴用の管に接続して使用する通常の注射筒とは、先端の形状が異なります。
※3　ここでは、医師、看護師、薬剤師など連携して診療に携わる複数の職種の総称として用いています。
※4　ここでは、病院内の情報端末を利用して職員が学習することを指しています。
※5　ここでは、薬剤を準備する際に注入器具にバーコードラベルを貼付しておき、注入する直前にバーコードを読み取る機器を用いて患者様の本人確認用バンドと照合することで、別の患者様の薬剤の誤注入を防ぐしくみのことです。