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外科

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外科卒後臨床研修プログラム


T.プログラムの名称

具体的には、次の4つのプログラムから構成されます。
1.大腸・肛門外科、血管外科卒後臨床研修プログラム
2.肝・胆・膵外科、人工臓器・移植外科卒後臨床研修プログラム
3.胃・食道外科、乳腺・内分泌外科卒後臨床研修プログラム
4.心臓外科、呼吸器外科卒後臨床研修プログラム

U.プログラムの目的と特徴

【2年目】2年目の選択期間8カ月は、全診療科の中から診療科を選択して研修することになりますが、その中に外科を含める場合、研修医の希望により2カ月、4カ月または8カ月の期間で外科の研修を受けることができます。将来外科を専攻する場合、2年目の選択科目で外科を選択しておくと、3年目以降の研修協力施設での外科専門研修の際に有利になります。
研修は1年目のカリキュラムに準じて行いますが、傍観者ではなく、症例のプレゼンテーション等、チームの一員として参加し、討論へも積極的に関与するという自覚が1年目以上に必要です。外科的基本手技についても、指導医の指導の元に1年目より広い範囲の手技を任せられることになります。

3年目以降に外科の専門研修を開始したい方は以下のサイトをご参照下さい。
http://surgery.umin.jp/

以下、4つのプログラムについて紹介します。

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大腸・肛門外科/血管外科卒後臨床研修プログラム


Ⅰ.プログラムの特徴

当科は、消化管腫瘍、炎症性腸疾患、腹部大動脈瘤、末梢血管疾患、急性腹症及びその他の一般外科疾患を扱っています。年間手術総数は約750例と豊富で、これらの術前・術後の症例検討により、診断・治療に必要な知識を身に付け、プレゼンテーション能力を高めることができます。また、周術期管理を通して、到達目標に定められた手技を実際に多数経験することができます。
病棟は、腹部腫瘍を担当する5チーム、血管疾患を担当する1チーム、併せて6チームで構成されています。チーム医療が徹底していて、研修医単独で処置や指示出しを行うことはなく、朝から晩まで上級医と行動を共にします。受持ち患者の手術は必ず第二助手として参加し、縫合・結紮の修練をすることができます。学生実習の延長ではなく、チームの一員として治療方針の決定にも積極的に参加し、疑問の点があればその場で質問し、外科診療の理解を深めることができます。
また、将来外科を専攻することを志望している研修医にとって、当科での研修には特別な意味があります。消化器外科・心臓血管外科・呼吸器外科・小児外科の専門医を取得するためには、外科専門医を取得しておくことが前提条件になりますが、外科専門医取得のために必要な「心臓大血管10例以上の経験」というノルマをクリアすることは、一般病院での研修では困難で、心臓血管外科または血管外科での修練が役に立ちます。

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Ⅱ.教育課程

U-1.研修医配置(ローテーション・スケジュール)

当科は常時6〜7名、年間40名程度の研修医を受入れ教育しています。1.5-3ヶ月間の研修期間を腹部腫瘍チームか血管チームに所属して研修することになります。3ヶ月研修の場合は、腫瘍チームと血管チームを半分ずつローテできるよう配慮します。将来外科を志望する研修医の場合は、外科専門医取得に役立つよう優先的に血管外科もローテションさせています。
2年目の選択科目として当科で研修する場合、期間は希望により2ヶ月、4ヶ月または8ヶ月のいずれかになります。1年目の研修は医師として最低限必要な手技、知識や心構えの修得に重きを置くのに対して、2年目の研修医に対してはより高度な手技や小手術を経験させる方針です。
スーパーローテション後に大腸・肛門外科、血管外科及び研修協力施設での外科修練を希望される方は、早めに研修担当に連絡を取るようにして下さい。

研修医担当: 山口 博紀
TEL: 03-5800-8653(直通)
e-mail:ichige-adm@umin.ac.jp

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U-2.研修内容

チーム構成
各チームは卒後12年目以上のオーベン2名(助教)、卒後5〜6年目のチューベン1〜2名(特任臨床医)、研修医1〜2名の計4〜5名で編成されています。これに各チーム1名の管理医(准教授または講師)が付き、指導しています。

勤務時間
外科の特徴として、勤務時間は一律には決められませんが、手術日は修得すべき研修内容が豊富なので、指導医の下で多くのことを学んで下さい。非手術日は手際よく正確に業務を仕上げ、自由な時間を作れるようになることも現代の多忙な勤務医に必要な能力の1つです。

休日
当科では研修医には当直を割り当てていません。また、土日の1日を休日に当てるようにしています。

代表的な仕事の流れ
手術日の代表的な仕事の流れ(月・火・木曜日)

7:30〜8:30 採血・胃管挿入・症例検討会(月曜日)
8:30〜手術終了 手術
手術終了〜18:00 食事・休憩・標本整理・回診
18:00〜20:00 術前・術後検討会準備・カルテ記載

非手術日の代表的な仕事の流れ(水・金曜日)

7:30〜8:00 採血
8:00〜9:15 術前・術後検討会
9:15〜10:30 科長総回診
10:30〜12:00 包交・指示出し
12:00〜14:00 昼食・休憩
14:00〜17:00 指示出し・検査・症例検討会準備・カルテ記載
17:00〜18:00 回診

休日の代表的な仕事の流れ(土・日・祝祭日)

8:00〜9:00 採血
9:00〜12:00 回診・包交・カルテ記載
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U-3.教育に関する行事

1.週間スケジュール
月曜日 8:00〜 研究室会(教室員の研究発表、学会予行)
8:30〜 術前・術後症例検討会(火曜日手術の術前検討)
手術
火曜日 8:45〜 手術
水曜日 8:00〜 術前・術後症例検討会
9:30〜 腫瘍チーム総回診
木曜日 8:45〜 手術
金曜日 8:00〜 抄読会
8:30〜 術前術後症例検討会
10:00〜 血管チーム総回診

術前・術後症例検討会では、研修医がプレゼンテーションを行います。プレゼンテーション前日には、データの読み方、画像診断、リスク評価、エビデンスに基づいた治療方針や説得力のあるプレゼンテーションの方法について、懇切に指導します。科長総回診では、手際よく説明できるよう、受持ち患者のデータや経過を頭に入れておく必要があります。

2.定期的なカンファレンス
上記術前・術後症例検討会以外に、下記のカンファレンスが行われています。受持ち患者について、最新の知見に基づいた専門グループの見解を聞くことができます。

月曜日 17:00〜 下部消化管カンファレンス
火曜日 17:00〜 血管外科カンファレンス
木曜日 17:00〜 上部消化管カンファランス


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肝・胆・膵外科/人工臓器・移植外科卒後臨床研修プログラム


T.プログラムの特徴

当科では、専門分野において世界有数の症例数を有し(年間の肝切除200例、膵切除70例、肝移植20例以上)、世界に冠たる業績を挙げています。その中で、卒後スーパーローテーターには、一般臨床医及び外科医としての基本的知識や技術、さらに医師として必要な態度をいち早く学んでいただくとともに、即戦力として臨床に従事していただくことが期待されています。また、当科で扱う疾患は、外科の中でも術前・中・後の全身管理をもっとも緻密に行わなければならない分野であるため、臨床に従事しながら、周術期管理を含めいかなる重症患者の管理にも応用できる管理が習得できます。

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U.教育課程

U-1.研修医配置(ローテーション・スケジュール)

初期研修2年の内、1年目の外科3ヶ月、2年目は研修医の希望により2カ月または4カ月の修練の場を提供します。
1年目の3ヶ月では、主に外科医としての基本手技取得と外科領域一般の疾患に対する知識獲得に重点を置く。3ヶ月を3クールに分け、その内1ヶ月を移植チーム、残り2ヶ月を肝胆膵チームに所属してもらい、各チームの指導医の下で臨床に即した研修を行います。
2年目の研修では、1年目の研修と異なり、@下学年(卒後1年目)のスーパーローテーターの指導的立場にたち、A各チームに所属しつつ、指導医をスーパーバイザーとして受持ち患者を主体的に診ながら研修します。研修期間は移植研修期間と肝胆膵研修期間に分け、複数チームに所属することで疾患・指導内容の偏りを防いでいます。

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U-2.研修内容と到達目標

【1年目】 診療チームは指導医、担当医及び研修医の3名で構成されます。研修医は担当医の直接指導の下に一般臨床医及び外科医としての基本的な態度、知識、実技を学ぶこととなります。術前検査、術前・術後管理を担当医の指導の下に実施し、手術では第三又は第二助手をつとめます。
研修の目標は、既述のように基本的な術前・術後管理法の習得、検査計画立案ができること、各種検査の手技・診断法、また処置や基本的手術手技を習得することですが、医師としての考え方、態度を身に付けることはさらに重要です。

【2年目】 上記チーム編成の中で、スーパーバイザーの下でより主体的に患者を診るようになります。受持ち患者は常時4〜5名となります。1年目卒後スーパーローテーターに対しては指導的立場をとり、手術では疾患により執刀医、第一助手、第二助手を努めます。
2年目研修の主な目的は、肝胆膵疾患や移植医療に対する知識を深め、実際に診療に携わることにより、他のいかなる外科疾患に応用可能な周術期管理を習得します。

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U-3.教育に関する行事

1.初期研修に対するガイダンス

研修担当者より初期研修のガイダンス、各診療科グループより主要疾患の術前・術後管理、検査手技・診断法についての説明を行います。

2.臨床研修週間スケジュール

【月・水・金曜日】

7:00 受持ち患者の回診、検査のための採血等
8:05 当直報告
8:15 手術室で受持ち患者の麻酔に立会い
8:45〜 a 手術(第二助手・第三助手)〜術後管理
b 受持ち患者の診察、検査、治療
c 病歴の作成、検査データの整備

【火・木曜日】

7:00 受持ち患者の回診、検査のための採血等
8:05 当直報告
8:15〜 9:30 カンファランス(術前患者の検討、手術報告)
9:30〜10:30 教授回診
10:30〜 a 受持ち患者の診察、検査、治療
b 病歴の作成、検査データの整理、包帯交換

【土曜日】

8:00〜 受持ち患者の回診、検査のための採血等
10:00〜11:00 移植カンファレンス
11:00〜12:00 教授回診

3.定期的なカンファレンス

1 手術報告 月曜日 8:05〜 9:00
2 術前検討 火・木曜日 8:05〜 9:30
3 リサーチカンファレンス 月に1回
4 肝癌キャンサ-ボード
胆癌キャンサ-ボード
肝転移キャンサ-ボード
内科、病理部、放射腺科と合同、月に1回
5 移植カンファレンス 月〜金曜日
土・日曜日
17:00〜17:30
10:00〜11:00
6 エコー実習 毎月2回 第2,4火曜日 18:30〜
7 上級医(講師、助教)からのクルグス 毎月2回 土曜日 09:30〜
8 外科Grand Round 外科合同、月に1回 土曜日
9:00〜10:30
9 CPC(病院全体) 毎月1回
10 死亡症例検討会 年1回:12月
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U-4.指導体制

指導医(主に准教授、講師)が中心となり、担当医(オーベン;卒後6から10年目の外科専門医2-4名)と研修医とともにチームを構成し診療にあたります。各チームは5-15人の患者様を受持ち、指導医、担当医が研修医の指導を行います。チームの責任者は指導医あり、基本的な治療方針、患者様との面談、手術指導を主に行います。診察業務を確実にこなしたうえで余力があるとみられる研修医には論文、学会指導を行います。病棟における診察業務の直接指導は担当医が行います。当科のオーベンとなっているう医師は術後輸液管理やコンピューターシミュレーションによる術前の画像診断、超音波検査に皆精通しており、他の診療科では習得しえない知識、技術が身につきます。

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胃・食道外科/乳腺・内分泌外科卒後臨床研修プログラム


U.教育課程

U-1.研修医配置

チーム分け:胃・食道、乳腺・内分泌、外来検査チーム
各チーム=指導医1名+指導医代理1名+病棟主任1名+研修医1名

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U-2.研修内容と到達目標(当科の研修で経験できる項目)

I.行動目標:全て
II.経験目標
A. 診察法・検査・手技
  (1) 医療面接:全て
(2) 身体診察法:1)全身2)頭頚部中眼瞼結膜と甲状腺3)胸部4)腹部
(3) 臨床検査:全て
(4) 手技:6)注射7)採血10)導尿11)ドレーン管理12)胃管13)局所麻酔14)創部消毒15)切開排膿16)皮膚縫合
△:気道確保、人工呼吸、心マッサージ、圧迫止血法、気管挿管、除細動
(5) 治療:全て
(6) 診療記録:1)診療録2)処方箋3)診断書5)紹介状
(7) 診療計画:全て
B. 症状・病態・疾患
  1 頻度の高い症状:ほぼ全て
2 緊急を要する症状・病態:8)急性腹症9)急性消化管出血12)急性感染症15)誤嚥
△:心肺停止、ショック、意識障害、急性呼吸不全、急性心不全、外傷
3 経験が求められる疾患・病態
(1)血液疾患:貧血、悪性リンパ腫
(5)循環器:心不全、心筋梗塞、不整脈、静脈疾患
(6)呼吸器:呼吸不全、感染症
(7)消化器:食道・胃・十二指腸疾患、小腸・大腸疾患、胆嚢・胆管疾患、横隔膜・腹壁・腹膜疾患
(10)内分泌:甲状腺疾患、副腎不全
(14)感染症:細菌感染症
(18)加齢と老化:栄養摂取障害、褥瘡
C. 特定の医療現場の経験はできません。

V.研修医が行ってよいこと、行ってはならないこと表2

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V-3.教育に関する行事

1.初期講義予定
カルテ・サマリー、外科患者の周術期管理、クリニカルパス、標本取り扱い、化学療法を  最初の数日間で行います。他の全業務に優先して参加してもらいます。

2.1週間のスケジュール
外来、検査実習研修医は、外来・検査・救急を研修できます。

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V-4.指導体制

1 「指導医不在」を避けるため、各チームに指導医2名(指導医、指導医代理)を配置
2 「経験目標」A:実技の指導は病棟主任。指導医が補助
3 「行動目標」「経験目標」B:症例について、チーム回診時に指導医がチェックする。
4 指導医が研修医を評価する。

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V-5.緊急手術の頻度

年間58件(ほぼ週1件)

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心臓外科/呼吸器外科卒後臨床研修プログラム


T.プログラムの特徴

当科は、臨床研修指定病院の中で最も多くの胸部外科症例(年間症例:心臓・大動脈疾患400例以上、肺・縦隔疾患300例以上)を経験できる施設の1つである。食道を除く胸部諸臓器疾患の診断・術前検査、手術及び術後管理に至るまでの幅広い領域を学ぶことができる。
心臓血管外科は、成人心疾患(虚血性心疾患、弁膜症、不整脈疾患等)、大動脈疾患(胸部大動脈瘤、大動脈解離等)、重症心不全(人工心臓装着や心臓移植等)、先天性心疾患の4チーム、呼吸器外科(肺・縦隔疾患)は1チームとなっている。各チームで疾患の病態、呼吸・循環管理を含めた知識を身に付けることができる。手術手技は創部消毒・皮膚縫合法・中心静脈穿刺の基本的手技はもとより、開胸や胸骨正中切開、またはそれ以上の手技を行う機会がある。各チームとも常に上級医・指導医が院内に待機しており、治療方針や患者の処置・対応などについて研修医が相談しやすい環境である。
外科を将来の専門として希望している研修医にとっては、当科における臨床経験は、心臓血管外科専門医・呼吸器外科専門医の資格取得のみならず、外科専門医・外科指導医の資格認定のためにも必須となる。例えば、外科専門医資格申請には、呼吸器、心臓・大血管、小児外科(先天性心疾患でも可)、鏡視下手術(呼吸器胸腔鏡手術でも可)それぞれで10例以上の経験が必須である。
また、循環器疾患では多様な治療法(薬物療法・カテーテル治療・外科手術等)のうち、どの治療法をどんなタイミングに行うかという選択が非常に重要となってくる。胸部外科の研修において手術適応やその適切なタイミングについて学ぶことは将来循環器内科・呼吸器内科や総合診療医を目指す研修医にとっても非常に有意義なものと思われる。

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U.教育課程

U-1.研修医配置(ローテーション・スケジュール)

2年目の選択期間に研修を希望する場合には、少人数制で2ヶ月から8ヶ月研修を行う。この時期には、1年目必修期間と比べてより高度な手技や臨床経験を積むことができるようになる。心臓外科・呼吸器外科として研修を開始する場合、まず外科専門医を取得する必要があり、東京大学外科専門研修のプログラムに組み込まれることになる。初期研修修了後に心臓外科または呼吸器外科の専攻、入局を希望する者は、教育担当に早めに連絡を取って頂きたい。採用に際しては書類審査と面接を行う。

教育担当 (1) 山内治雄(心臓外科) (2) 長山和弘(呼吸器外科)
TEL::03-3815-5411(内線PHS (1)30394 (2)37586)
e-mail: (1) yamauchih-sur@h.u-tokyo.ac.jp (2) nagayamak-sur@h.u-tokyo.ac.jp

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U-2.教育に関する行事

1.研修スケジュール
成人心疾患、大動脈疾患、重症心不全、先天性心疾患、肺・縦隔疾患の5チームに1.5ヶ月から2ヶ月ずつ所属する。所属チームとローテーションの順番は、各研修医の希望になるべく沿うように教育担当者が決定する。

2.臨床研修週間スケジュール
心臓外科・呼吸器外科の定時手術日は月・水・金曜日で、以下に手術日と非手術日の代表的なスケジュールを示す。

1日のスケジュール(手術日:月・水・金曜日)

成人心疾患、大動脈疾患 重症心不全 先天性心疾患 肺・縦隔疾患
7:00 - 7:15     チーム回診
7:15 - 8:30 臨床カンファランス
8:00 - 9:00 手術室入室、麻酔導入
9:00 - 手術に手洗い参加(終了時刻は手術内容によって異なる)
手術がない場合は病棟業務(創部処置、点滴・服薬等指示出し、カルテ等記載)を行う
手術終了後は、術後管理
17:00 - PICU回診、チーム回診  
17:30 - カルテ等記載、術前患者説明、チーム回診、カンファレンス準備

1日のスケジュール(非手術日:火・木曜日)

成人心疾患、大動脈疾患 重症心不全 先天性心疾患 肺・縦隔疾患
7:00 - 7:15     チーム回診
7:15 - 8:30 臨床カンファランス  
8:30 - PICU回診  
8:30 - 10:00 病棟回診(火曜日)
9:00 - 12:00 チーム回診(創部消毒・ドレーン類管理等)、点滴・服薬等指示出し、手技・検査、カルテ等記載
12:00 - 13:00 昼食・休憩
13:00 - 17:00 手技・検査、指示出し、カルテ等記載、術前患者説明
17:00 -   PICU回診
小児循環器カンファ(火曜日)
呼吸器キャンサーボード  (木曜日)
17:30 - カルテ等記載、術前患者説明、チーム回診、カンファレンス準備

3.臨床カンファランス
平日の毎朝7時15分から開始される。前日の手術の報告、集中治療室入室患者の経過報告、新入院患者のプレゼンテーション等が行われる。カンファランスでは原則的に可能な限り、英語でプレゼンテーションやディスカッションを行うようにしている。研修医は、新入院患者のプレゼンテーションの内、病歴や一般検査所見を英語で述べることが推奨される。

4.病棟回診
毎週火曜日の午前中に診療科長とともに病棟患者の回診を行う。病棟回診では、科長の横に立ち、各患者の経過や問題点を簡潔にプレゼンテーションする。上級医・指導医からチーム回診時に各患者の経過の概略や治療方針等をよく聞いておき、予め準備をしておくことが望ましい。

5.手術
患者の手術室入室は8時または8時30分となっている(入室時刻は前日に連絡がある)。受持ち患者の手術室入室には必ず付き添っていき、麻酔導入に立ち会う。受持ち患者の手術には原則的に手洗いをして助手として参加する。切開・縫合・結紮・止血等の基本的手術手技を中心に学び、心臓や肺等の解剖や手術内容も学習する。

6.当直
2年目の研修医には手術日を中心に夕方から翌朝まで指導医について集中治療室の術後管理を学習する機会がある。業務内容は、集中治療室の患者の採血データ(動脈血液ガス分析)の確認や輸液・循環作動薬の指示等であり、翌朝の臨床カンファレンスで集中治療室入室患者の経過報告を行う。また、一般病棟患者の指示や救急患者の処置の補助等も行う。患者指示や処置について自分で判断ができない場合は、必ず当直指導医へ指示を仰ぐ。夕食を含め、5階の研修医室で休憩・睡眠をとることができる。なお、女性研修医は病院地下の仮眠室も利用できる。

7.勉強会ほか
呼吸器外科(肺・縦隔疾患)では、入院患者の診療・手術だけでなく、呼吸器キャンサーボード(毎週木曜日)、胸部疾患検討会(第3木曜日)における画像診断・病理診断の勉強、呼吸器外科抄読会(第4金曜日)などの学習の機会が多く用意されている。心臓外科・呼吸器外科ともに、希望する研修医には学会発表の機会も与えられる。

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U-3.経験できる代表的疾患


経験できる代表的な疾患は配属されるチームによる異なる。「臨床研修の到達目標」の「経験が求められる疾患・病態」の中では、各チームでそれぞれ下記の症例が経験できる(各症例数は概数である)。
成人心疾患 狭心症・心筋梗塞(5例/月)、弁膜症(5例/月)、心不全(3例/月)、
不整脈(2例/月)、高血圧症(5例/月)、糖代謝異常(2例/月)
大動脈疾患 動脈疾患(5例/月)、高血圧症(5例/月)
重症心不全 心筋症(10例/月)、心不全(10例/月)、不整脈(3例/月)、細菌感染症(3例/月)
先天性心疾患 先天性心疾患(10例/月)
肺・縦隔疾患 胸膜・縦隔・横隔膜疾患(5例/月)、肺癌(15例/月)

最近は合併症を有する患者の手術・治療の割合が増えており、上記の循環器系疾患や呼吸器系疾患に限らず、様々な症状や広範囲の疾患・病態を経験することができる。   
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