SuperMicroSurgeryとは
概念
1990年頃より、直径0.3～0.8㎜の微細血管、リンパ管、神経束の吻合（超微小外科、supermicrosurgery）が可能となり、これまでの微小血管吻合技術を用いた再建術が短時間で行われるとともに、低侵襲の新たな遊離組織移植術が開発されつつある。その背景としては超微小血管解剖・顕微鏡下の吻合技術の進歩、種々の血管拡張剤の開発などがある。
新しい遊離穿通枝皮弁（perforator-to-perforator flap）
皮弁の穿通枝と移植床の穿通枝を吻合する遊離皮弁が開発中である。この利点は従来の皮弁、筋皮弁に比べてドナーの犠牲が少なく、皮弁採取・移植に要する時間が短縮でき、生着率も従来のものと同一である。短所としては皮弁挙上・血管吻合にやや高度な技術が必要なことである。
具体例を数例以下に示す。
・遊離橈骨動脈穿通枝皮弁による手・外鼻の再建
・広背筋穿通枝皮弁による眼窩床再建
・腹直筋穿通枝（脂肪）皮弁による顔面・乳房の再建およびaugmentation。
・浅下腹壁動脈穿通枝皮弁による顔面・乳房の再建。
・浅腸骨回旋動脈穿通枝皮弁による四肢再建。
・内側足底穿通枝皮弁による手指の再建。
・部分足指移植による指尖部再建
・血管柄付き神経弁移植、神経束のturnover法による顔面・三叉神経再建。
Supermicrosurgeryの導入で、上肢・下肢再建、頭頸部・顔面再建、乳房再建、陰茎再建等の分野で上記のような低侵襲遊離皮弁を用いた術式が発達した。
また、過去20年にわたり、局所麻酔下のリンパ管細静脈吻合術の有効性が確認されている。
展望
Supermicrosurgeryを用いた再建外科は、日本が世界をリードし続けている。特に穿通枝皮弁による再建術は日本から発信され、ベルギー、イタリアを始め欧州諸国や米国でも定着し、現在も講習会が世界中で開催され各国に広がりつつある。
新時代の再建外科は0.8～0.3mm程の超微小血管・神経束・リンパ管の吻合法を用いた
新術式の開発と対象疾患の拡大であろう。
リンパ管静脈吻合（LVA)とは
リンパ浮腫は手足や顔などにリンパ液のうったいによるむくみが生じる病気です。がんなどでリンパ節を郭清されたり（取り除かれたり）、放射線治療を受けた方に起こることがほとんどですが、原因不明に発症することもあります。無治療のままだと浮腫が進行して見た目が変わるだけでなく、歩行障害などの機能障害や感染症や悪性腫瘍の発生のリスクも高くなります。
リンパ浮腫の治療
弾性ストッキングによる圧迫やスキンケアによる進行予防が基本となります。感染症（蜂窩識炎）の発症により急激にリンパ浮腫が進行するため、感染症の予防・早期治療が重要です。リンパマッサージなどの保存療法（手術しない治療法）を組み合わせて行う複合理学療法が効果的とされていますが、連日の長時間にわたる治療を長期間必要とするのが欠点です。手術による治療法には、むくんだ組織を切除する方法、むくんだ皮膚の下に糸などを挿入しドレナージ（排液）する方法、腸や真皮などを挿入してドレナージする方法などがありますが、いずれも体への負担が大きいのが問題でした。当科では、小さな傷からリンパ管と細静脈をつなぐ手術、リンパ管細静脈吻合（Lymphatico-venular anastomosis：LVA）を行っており、優れた治療効果を出しています。
リンパ管細静脈吻合（Lymphatico-venular anastomosis：LVA）
超微小血管外科（supermicrosurgery）の技術により、今までは不可能だった細い血管をつなげるようになり、体への負担が小さく優れた治療効果を有するLVAが可能となりました。手術前のリンパ管造影の所見をもとに、局所麻酔をして皮膚を2cmほど切って手術を行います。0.5mmほどのリンパ管と細静脈をみつけて、それらを切ってつなぐことでバイパスを作ります。LVAの吻合数が多いほど効果が高い傾向があることから、当科ではは複数の術者が同時にさまざまな場所で手術を行い（足首と太ももなどを同時に）、約4時間の手術時間内にできる限り多くの吻合を行います。局所麻酔のため手術中にも意識がはっきりしており、基本的には手術の映像をみてもらい、術者が手術の状況を説明しながら手術を行います。入院は約1-2週間で、手術前後は医師の指導通りの弾性ストッキングによる圧迫療法が必要となります。
ICGリンパ管造影
インドシアニングリーン（ICG）という色素を皮膚の下に注射して、特殊なカメラで見ることでリンパ管の通り道とその状態を観察することができます。通常、手術前日に注射を行い、手術の際の皮膚を切る場所の参考にしますが、手術前後に外来で検査を行うこともあります。注射は手足の場合は片方につき約2カ所で、片方しかむくみがない場合でも、健康なリンパの流れを参考にするために両方に注射します。
穿通枝皮弁とは
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